様式第１号(第6条関係)
債権譲渡承諾依頼書 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　　　　　年　　月　　日
　　　邑南町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者 
　　　　　　　　　　　　　　　　（譲渡人）住所 
　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 氏名                               実印 
                                （譲受人）住所 
                                          氏名                               実印
 
  　受注者（以下「甲」という。）が発注者（貴殿）に対して有する貴殿と甲との間で締結された　　　　年　　月　　日付けの邑南町公共工事請負契約約款（以下「工事請負契約約款」という。）に基づく次の工事請負代金債権を、○○○○（以下「乙」という。）に譲渡することにつき、工事請負契約約款第５条第１項ただし書に規定する承諾を依頼申し上げます。 
　　乙は、本譲渡債権を担保として、甲に対し当該工事の施工に必要な資金を融資するとともに、担保の余剰をもって保証事業会社が有する金融保証に係る求償債権を担保するものとします。 
　　なお、工事請負契約約款第４５条に規定する契約不適合責任は当然のことながら、甲に留保されることを申し添えます。 
※（工事請負契約締結時に中間前金払を選択した場合、次の文章を追記） 
　　また、甲及び乙は工事請負契約約款に定められた中間前金払は、貴殿による承諾以降は請求しません。 
※（工事請負契約締結時に部分払を選択した場合、次の文章を追記） 
　　また、甲及び乙は工事請負契約約款に定められた部分払は、貴殿による承諾以降は請求しません。 
記
 
　　１．工 事 名 
　　２．工事場所 
　　３．工    期　自：　　　　年　　月　　日 
　　　　　　　    至：　　　　年　　月　　日 
　　４． （１）請負代金額　　 金　　　　　　　　円 ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による。 
　　   －（２）前払金額     金                円
　　　 －（３）中間前払金額 
               及び部分払金額 金                円
 　　 　 （４）債権譲渡額 　　金　　　　　　　　円 （　　　　年　　月　　日現在見込額） 　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による。

債権譲渡承諾書 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　［甲］ 　　御中
 　　［乙］ 　　御中

上記につき、公共工事に係る工事請負代金債権の譲渡については、工事完成引渡債務不履行を事由とする工事請負契約の解除をもって乙に対抗できることを前提とし、及び次の事項について、異議を留めて、工事請負契約約款第５条第１項ただし書の規定により承諾する。
なお、本承諾によって工事請負契約約款第４５条に基づく甲の責任が一切軽減されるものではないことを申し添える。
※（工事請負契約締結時に中間前金払を選択した場合、次の文章を追記） 
　　また、甲及び乙は工事請負契約約款に定められた中間前金払は、本承諾以降は請求できないものとする。 
※（工事請負契約締結時に部分払を選択した場合、次の文章を追記） 
　　また、甲及び乙は工事請負契約約款に定められた部分払は、本承諾以降は請求できないものとする。
 
記 

　１．　譲渡される甲の工事請負代金債権の額は、本件請負工事が完成した場合においては、本件工事請負契約約款第３２条第２項の検査に合格し引渡を受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金、中間前払金、部分払金及び本件工事請負契約により発生する発注者の請求権に基づく金額を控除した額とする。 
　　　　ただし、本件工事請負契約が解除された場合においては、本件工事請負契約約款第５２条第１項の出来形部分の検査に合格し引渡を受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金、中間前払金、部分払金及び本件工事請負契約により発生する違約金等の発注者の請求権に基づく金額を控除した額とする。 
　　　　なお、契約変更により請負代金額に増減が生じた場合には、債権譲渡承諾依頼書４．（１）及び（４）の金額は変更後の金額とする。 
　２．　甲及び乙は、債権譲渡契約を締結した場合は、速やかに連署にて発注者に債権譲渡通知書を提出すること。 
　３．　当該譲渡債権は、乙の甲に対する当該工事に係る貸付金及び保証事業会社が当該工事に関して甲に対して有する金融保証に係る求償債権を担保するものであって、それら以外の債権を担保するものではないこと。 
　４．　甲及び乙は、譲渡債権について、他の第三者に譲渡し若しくは質権を設定しその他債権の帰属並びに行使を害すべき行為を行わないこと。 
　５．　保証事業会社が有する金融保証に係る求償債権の担保に関しては、乙が責任を持って行うこととし、発注者は関与しないこと。

                                  　　　　　　          （　発　注　者　）　　　　公印

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