様式第1号(第5条関係)
　

年　　月　　日　
邑南町長　　　　　　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

防犯灯設置費補助金交付申請書

　　　　年度において標記を下記のとおり受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

交付申請額　　　　　　　　　　円

添付資料
（１）事業計画書
（２）別紙工事見積書の写し
（３）別紙防犯灯設置場所の位置図
（４）その他町長が必要と認める書類

附録様式1
事業計画書
団体名　　　　　
区分	事業費	同上負担区分	摘要	
		補助金	自己負担		
新規・更新	　	　	　
　	(設置場所)
邑南町	
新規・更新	　	　	　
　	(設置場所)
邑南町	
新規・更新	　	　	　
　	(設置場所)
邑南町	
新規・更新	　	　	　
　	(設置場所)
邑南町	
新規・更新	　	　	　
　	(設置場所)
邑南町	
合　計					

１．事業施工方法　請負

２．事業計画の概要および設置、更新理由