様式第１号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

邑南町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　　所　
氏　　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

邑南町結婚新生活支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

邑南町結婚新生活支援事業補助金の交付について、邑南町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請するとともに、実績を報告します。
1 婚姻日	　　　　年　　月　　日	
2 生年月日
（婚姻日の年齢）	申請者	年　　　月　　　日　（　　　歳）	
	配偶者	年　　　月　　　日　（　　　歳）	
3 世帯の所得金額	申請者	所得額　　　　　　　　　　　円	奨学金返済額　年　　　　　　　円	
	配偶者	所得額　　　　　　　　　　　円	奨学金返済額　年　　　　　　　円	
	奨学金返済額を差し引いた世帯の合計所得金額　　　　　　　　　　　円	
４　事業内訳	住居費
（購入）	住宅取得年月日	　　　　年　　　月　　　日	
		支払日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
		支払金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　(A)	
	住居費
（リフォーム）	施工完了日	　　　　年　　　月　　　日	
		支払日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
		支払金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　(B)	
	住居費
（賃貸）	契約締結年月日	　　　　年　　　月　　　日	
		家　　賃(a)	月額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		住居手当(b)	月額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		実質家賃負担額
(a)－(b)	月額　　　　　　　　円　×　　　　カ月
　　　　　　＝　　　　　　　　　　　円	
		敷金・礼金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		その他(共益費・仲介手数料等)		
		小計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　(C)	
	引越費用	引越しを行った日	　　　　年　　　月　　　日	
		支払日	　　　　年　　　月　　　日	
		支払金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　(D)	
	合計（A＋B＋C＋D）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
5 添付書類	□　申請者及び配偶者の婚姻の記載のある戸籍謄本　※
□　申請者及び配偶者の所得を証するもの（所得証明書等）※
□　貸与型奨学金の返還額がわかる書類（奨学金の貸与がある場合）
□　売買またはリフォーム工事契約書の写し（住宅購入またはリフォームの場合）
□　賃貸借契約書の写し（賃貸住宅の場合）
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分。住宅手当がある場合）
□　住居費または引越費用に係る領収書　※
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
6 誓約・同意事項
（該当する場合☑）	□　申請書及び添付書類の内容は、全て事実と相違ありません。
□　申請者を含む世帯員は、いずれも暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。
□　過去に本補助金の交付を受けていません（他市町村における同様の補助金の交付を含む。）。
□　申請者を含む世帯員がいずれも暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないことの確認のため、必要に応じて関係部署（警察等の公的機関）に照会することに同意します。
□　補助金の交付に関して、申請者及び配偶者の町税及び使用料等の納入状況について町長が調査することに同意します。
□　申請者及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。

（署名欄）
　上記の調査等が行われた場合や、誓約事項等に違反し補助金の返還請求がされた場合であっても、邑南町及び調査先等関係機関に対して異議申立はいたしません。

申請者氏名

配偶者氏名