様式第1号(第4条関係)
　　
排水設備指定工事店指定申請書
(新規・継続)
年　　月　　日　　　　　

　邑南町長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　(　　)　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　

　邑南町排水設備指定工事店として指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
　	ふりがな	　	　	
	商号	　		
	代表者住所・氏名	住所		
		氏名		
	営業所所在地	電話番号　　　(　　)　　　　　　　　　		
【添付書類】
　1　個人又は法人の代表者
　　(1)　住民票記載事項証明書等（第4条第2項第1号で規定するもの）
　　(2)　事業経歴書
　　(3)　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者に該当しないことを証明する書類
　2　個人又は法人
　　(1)　営業所の平面図及び付近見取り図並びに営業所の写真
　　(2)　選任責任技術者名簿(新規・変更・解除)(様式第2号)
　　(3)　工事の施工に必要な機械器具調書(様式第3号)
　3　法人
　　(1)　商業登記簿謄本及び定款の写し