様式第2号(第4条関係)
選任責任技術者名簿(新規・変更・解除)

年　　月　　日　

　邑南町長　　　　　　　　様

指定番号　　第　　　　　　　号　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

TEL　　　(　　)　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　	
　	区分	ふりがな	住所	 登録番号又は証明書番号	異動内容	　	
		　					
	責任技術者	　	〒	番　　　　　　号	新規・変更・解除		
		　					
	責任技術者	　	〒	番　　　　　　号	新規・変更・解除		
		　					
	責任技術者	　	〒	番　　　　　　号	新規・変更・解除		
		　					
	責任技術者	　	〒	番　　　　　　号	新規・変更・解除		
		　					
	責任技術者	　	〒	番　　　　　　号	新規・変更・解除		
		　					

　【添付書類】
　　1　責任技術者証の写し
　　2　組合健康保険証、政府管掌保険被保険者証(国民健康保険証を除く。)、雇用保険被保険者資格取得確認通知書、保険料領収書、従業員全員の賃金台帳、源泉徴収簿及び所得税納付領収書のうち、いずれかの写し