様式第8号(第9条関係)

年　　月　　日　　

排水設備指定工事店異動届

　　邑南町長　　　　　　　　様
指定番号　　第　　　　　　　号　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　(　　)　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり変更を生じたので、邑南町排水設備指定工事店規程第9条第2項の規定に基づき届け出ます。	
　	異動事項	新	旧	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
【注】異動事項欄には、下表の異動項目欄から該当するものを選んで記入してください。	
　	異動項目	添付書類	　	
	商号(組織)	商業登記簿謄本の写し(法人のみ)、指定工事店証		
	氏名(代表者)	商業登記簿謄本の写し(法人のみ)、指定工事店証、住民票記載事項証明書等、事業経歴書
欠格者でないことの証明書		
	選任する責任技術者	選任責任技術者名簿(様式第2号)		
	住居表示	住民票記載事項証明書等、指定工事店証		
	電話番号	　		
	営業所の移転	商業登記簿謄本の写し(法人のみ)、指定工事店証、固定資産物件証明書、営業所の平面図及び付近見取図と添付写真		
	営業所の仮移転	固定資産物件証明書、営業所の平面図及び付近見取図と添付写真