様式第3号(第5条関係)

排水設備新設等確認申請書

年　　月　　日　

　　邑南町長　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　)　　　　　
携帯電話番号　　(　)　　　　　

　邑南町下水道条例施行規程第5条第1項の規定により、次のとおり申請します。
申請区分	□新規	排水設備	　□新設　□増設　□改築□その他(　　)	
	□変更	水洗便所	　□新設　□増設　□改築□その他(　　)	
設置場所	邑南町　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用者	住所　　　　　　　氏名	使用人員　　人	
設置区分	□一般住宅□事務所□店舗□その他(　　)	工事費　　千円	
改造資金融資有無	　□無　　□有(金融機関　　　　　　　　　　　　　)	
着工予定年月日	年　　月　　日	完工予定年月日	年　月　日	
家屋所有者の承認	住所　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞	
土地所有者の承認	住所　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞	
施工業者	業者名　　　　　責任技術者氏名