様式第4号(第5条関係)
工事調書
名称	形状寸法	単位	設計	変更	摘要	
			数量	単価	金額	数量	金額		
便所内部工事	大便器	　	組	　	　	　	　	　	　	
	小便器	　	〃	　	　	　	　	　	　	
	兼用便器	　	〃	　	　	　	　	　	　	
	洋風便器	　	〃	　	　	　	　	　	　	
	手洗器	　	〃	　	　	　	　	　	　	
	洗面器	　	〃	　	　	　	　	　	　	
	床取壊し	　	式	1.0	　	　	　	　	　	
	便槽処理	　	〃	1.0	　	　	　	　	　	
	床復旧工事	　	〃	1.0	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
①　　小計	　	　	　	　	
排水設備工事	塩化ビニール管	　	　	　	　	　	　	　	　	
	〃	Φ150mm	　	　	　	　	　	　	　	
	〃	Φ125mm	　	　	　	　	　	　	　	
	〃	Φ100mm	　	　	　	　	　	　	　	
	〃	Φ75mm	　	　	　	　	　	　	　	
	〃	Φ65mm	　	　	　	　	　	　	　	
	〃	Φ50mm	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	同上継手類	　	　	　	　	　	　	　	　	
	ます	　	　	　	　	　	　	　	　	
	〃	　	　	　	　	　	　	　	　	
	コンクリート取壊	　	　	　	　	　	　	　	　	
	コンクリート復旧	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
②　　小計	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
附帯工事除害施設	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
③　　小計	　	　	　	　	
④　諸経費　①＋②＋③＝　　×　　％以内	　	　	　	　	
A　工事費計　①＋②＋③＋④	　	　	　	　	
給水工事	　	　	　	　	　	　	　	　	別表	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
B　小計	　	　	　	　	
C　設計手数料　A×　　％	　	　	　	　	
 総工事費　A＋B＋C	　	　	　	　	
 融資額	　	　	　	　	
 自己負担金	　	　	　	　	
　(注)(1)　上水道機器は水道係指定品を使用してください。
　　　(2)　給水設備工事については、見積書を添付してください。