様式第6号(第8条関係)

排水設備工事完了届

年　　月　　日　　

　　邑南町長　　　　様
申請者　	住所
氏名
電話番号	
　　
(　)　　　	
携帯電話番号　　　　(　)　　　	
施工業者	住所
氏名
電話番号	
　　
(　)　　　	
携帯電話番号　　　　(　)　　　	

　邑南町下水道条例施行規程第8条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
申請区分	□新規	□排水設備	□新設 □増設 □改築 □その他	
	□変更	□水洗便所	□新設 □増設 □改築 □その他	
設置場所	邑南町　　　　　　　　　　番地	
確認年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　号	
工事完了年月日	　　　　年　　月　　日	
検査希望年月日	　　　　年　　月　　日　　□　午前　　□　午後　時頃