様式第5号(第21条関係)
補助金交付決定額	,０００円	
補助金既受入額	０円	
今回受入予定額	,０００円	
補助金受入残額	０円	

補助金等精算払請求書

　　　　　　　　　　　一金　　　　　　　　　　　　　円

　令和　　年　　月　　日指令邑建第　　－　　号をもって交付決定のあった河川愛護団体助成金事業補助金について上記のとおり請求します。

　　　　令和　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   団体名
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

邑南町長　　　　　　　　様

振　　込　　先	
金 融 機 関 名		
支　 店　 名		
口座名義（カナ）		
口座名義（漢字等）		
口 座 番 号