様式第2号(第4条関係)

誓約書

　　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、邑南町水道事業指定給水装置工事事業者規程第5条第3号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

　　　邑南町長　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名