様式第6号(第8条関係)

年　　月　　日
指定給水装置工事事業者指定事項変更届
　　邑南町長　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　

　　　　邑南町水道事業指定給水装置工事事業者規程第8条第2項の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

ふりがな
氏名又は名称	　	
住所	　	
ふりがな
代表者の氏名	　	
変更に係わる事項	変更前	変更後	変更年月日	
	　	　	年　　月　　日