様式第1号(第3条関係)

給水装置新設等申込書
年　　月　　日
　　邑南町長　　　　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	電話番号	　　　　　　(　　)	
	携帯電話番号	　　　　　　(　　)	
　　　邑南町水道事業給水条例第11条の規定に基づき、次のとおり申し込みますので承認願います。	
申込区分	□新設　　□改造　　□移設
□修繕　　□撤去
□その他(　　　　　　　　)	事由	　	
設置場所	　邑南町　　　　　　　　　　　　　　　　番地(施設名等　　　　　　　　)	
メーター	口径	□13mm　□20mm　□25mm　□30mm　□40mm　□50mm　□75mm	数量	箇	
所有者
(申込者と同じ場合は不要）	住所	　　　　　　　　　　　　　　　	氏名	※本人が手書きしない場合は記名押印
　　　　　　　　　　　　　印	
使用者
(申込者と同じ場合は不要）	住所	　	氏名	※本人が手書きしない場合は記名押印
　　　　　　　　　　　　　印	
施工者(指定給水装置工事事業者）	住所	　	事業者指定	第　　　　　　　号	
	代表者	　	主任技術者	氏名	　	
				登録	第　　　　　　　号	
工期等	着工予定	年　　月　　日	竣工予定	年　　月　　日	
関連する許認可等の手続状況	区分	種別	許認可の要否	許認可等年月日	許可番号	
	道路占用	国道・県道・町道	要・否	年　月　日	　	
	　	　	要・否	年　月　日	　	
	　	　	要・否	年　月　日	　	
添付書類	□位置図　　　　　　　　　□平面図及び側面図
□委任状　　　　　　　　　□委任状(維持管理)　　　□給水管所有者分岐同意書
□土地家屋使用承諾書　　　□給水装置設計審査及び使用材料承認申請
□受水タンク以下メーター設置承認申請書　　　□その他(　　　　　　　　　)	
	
給水装置工事申込みに係る委任・同意・承諾等	

申込み・施工・納入金に係る委任
(委任者が申込者と同じ場合は不要）	　給水装置工事の申込み及び施工並びに町に納付すべき納入金に関する一切について委任します。
年　　月　　日　
委任者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
受任者（施工者）　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

維持管理に係る委任
(本人が手書きしない場合は記名押印）	　私が設置する給水装置のうちメーターまでの部分の維持管理を邑南町に委任します。
年　　月　　日　
　邑南町長　　　　様
委任者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	

様式第7号(第5条関係)給水管所有者分岐同意書
(本人が手書きしない場合は記名押印）	　私所有の給水装置から分岐することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間(申込者及び承諾者)で一切解決します。
年　　月　　日　
邑南町長　　　　　　様
給水装置申込者　　　様
承諾者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
承諾者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	

様式第8号(第5条関係)土地家屋使用承諾書
(本人が手書きしない場合は記名押印）	　本給水装置を設置されるに当たり、私が所有する土地・家屋を使用することを承諾します。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間(申込者及び承諾者)で一切解決します。
年　　月　　日　
邑南町長　　　　　　様
給水装置申込者　　　様
承諾者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
承諾者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	

様式第1号(第3条関係)　別紙
給水装置工事設計書
					申込者	住所	　	
								
						氏名	　	
申請	年　月　日	承認	年　月　日	完成	年　月　日	検査	年　月　日	
工事種別	□新設　□改造　□移設　□修繕　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
受水槽の設置	□有　□無	当該給水装置以外との連結	□有	□無	現在使用中の給水施設	□水道
□(　　　)	
工事事業者	住所	　	登録番号	第　　　　号	
	氏名	　	主任技術者	　	
区分	名称	型式、規格等	数量	単位	区分	名称	型式、規格等	数量	単位	
量水器	メーター	　	　	　	　	　	　	　	　	
	止水栓	　	　	　		　	　	　	　	
	メーター桝	　	　	　		　	　	　	　	
配水管分岐	　	　	　		　	　	　	　	
逆流防止装置等	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
　注(区分欄)：①量水器、配水管分岐、逆流防止装置等は原則として記入してください。
　　　　　　　②給水管、弁栓類、継手類、給水栓類、器具設備類、受水槽、管路復旧その他に分類の上記入してください。
　給水装置工事施行方法等
使用材料の規格	　□JIS　　□JWWA　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
給水装置及び水道水の安全・衛生対策等の特記事項	汚染防止	　	破損防止	　	
	侵食防止	　	逆流防止	　	
	気温変動	　	クロスコネクション	　	
管路復旧及び埋設深	種別	As	Con	土	　	
	埋設深	　	　	　	　	
	復旧方法