様式第11号(第16条関係)

給水装置所有者代理人等届
年　　月　　日
　　邑南町長　　　　様
届出者　住 所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　　　	
　	電話番号	　　    (　　)	
	携帯電話番号	　    　(　　)	
　　邑南町水道事業給水条例第5条又は第6条の規定により下記のとおり届出ます。	
届出種別	　□　代理人選定　　　　　□　管理人選定	
事由	　□町外在住　　□共有　　□共用　　□その他(　　　　　)	
給水装置の所在	邑南町　　　　　　　　　　番地(施設名等：　　　　　　　)	
メーター	番号	―	口径	mm	
区分	住所	氏名	
所有者	(自宅電話番号　　　　　　　　　　　)
(携帯電話番号　　　　　　　　　　　)	※本人が手書きしない場合は記名押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
所有者の代理人	(自宅電話番号　　　　　　　　　　　)
(携帯電話番号　　　　　　　　　　　)	※本人が手書きしない場合は記名押印
　　　　　　　　　　　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　 　印	
使用者	(自宅電話番号　　　　　　　　　　　)
(携帯電話番号　　　　　　　　　　　)	※本人が手書きしない場合は記名押印
　　　　　　　　　　　　　　　
　 印	
管理人	(自宅電話番号　　　　　　　　　　　)
(携帯電話番号　　　　　　　　　　　)	※本人が手書きしない場合は記名押印
　　　　　　　　　　　　　　　　
 印	
備考