様式第1号（第5条関係）

瑞穂ハンザケ自然館入館料免除申請書

年　　月　　日

　邑南町教育委員会教育長　様
申請者
住所　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　
電話　　　　　　　　

瑞穂ハンザケ自然館の入館に当たり、下記のとおり入館料の免除を申請します。

記
入館日時	　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から

　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
入館予定人員	大人　　人　　小人　　人　　計　　　人

※小人（小中学生）、大人（高校生以上）	
免除申請理由		
備考		
※以下の欄は、記入しないでください。

瑞穂ハンザケ自然館入館料免除承認書

　申請者　　　　　　　　　　様
邑南町教育委員会教育長　

　　　年　　月　　日の入館料免除申請について、次のとおり決定する。
免除の可否	
全額免除　　　　　　　　不承認