様式第1号（第6条関係）
　　年　　月　　日
邑南町長　　　　　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金交付申請書

邑南町土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1 　補助事業の完了予定期日　　　　　　年　　月　　日
2 　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円
経費区分	⒜＝補助対象経費	⒝＝⒜×23％	⒞＝補助金額
(⒝の千円未満を切り捨てた額)	
設計費	円	円	円	
工事費	円	円	円	
解体費	円	円	円	
計	円	円	円	
3 　補助金交付申請額の算出内訳
備考　⒞の金額は、設計費10万円、工事費110万円、解体費50万円を限度とすること。
4　 補助対象住宅の所在地
5　 補助対象住宅の居住者氏名
6　 土砂災害特別警戒区域外へ移転ができない理由

7 　添付書類
⑴　図面（土砂災害特別警戒区域告示図書の区域図で位置を示したもの、補強工事を申請する場合は平面図、横断図、構造図等）
⑵　見積書及び内訳明細書の写し
⑶　補助対象経費の算出根拠が分かる書類
⑷　町税の滞納がない旨を証明する書類
⑸　確認済証(補強工事の申請において、建築確認申請が必要な場合)
⑹　その他町長が必要と認める書類