様式第3号（第8条関係）
　　年　　月　　日

邑南町長　　　　　様
住所
氏名　　　　　　　　㊞

土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金変更申請書

年　　月　　日付け　　　第　　号をもって交付決定のあった邑南町土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金について、変更したいので下記のとおり申請します。

記
1 　変更の内容
2 　変更の理由
3 　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　円
4 　変更交付申請額の算出内訳(変更前を上段（　）書きで記載)
経費区分	⒜＝補助対象経費	⒝＝⒜×23％	⒞＝補助金額
(⒝の千円未満を切り捨てた額)	
設計費	(　　　　　　円)
円	(　　　　　　円)
円	( 　　　　　　円)
円	
工事費	(　　　　　　円)
円	(　　　　　　円)
円	( 　　　　　　円)
円	
解体費	(　　　　　　円)
円	(　　　　　　円)
円	( 　　　　　　円)
円	
計	(　　　　　　円)
円	(　　　　　　円)
円	( 　　　　　　円)
円	
5 　添付書類
⑴　変更後の見積書及び内訳明細書の写し
⑵　その他変更の内容を示すもの