様式第4号（第9条関係）
年　　月　　日
邑南町長　　　　　様

住所
氏名　　　　　　　　

土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業実績報告書

年　月　日付け　　　第　　号をもって交付決定のあった邑南町土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業の実績について、下記のとおり報告します。

記

1 　補助金の交付決定額及び実績額
交付決定額　　　　　　　　円
実　績　額　　　　　　　　円

2 　補助事業の実施期間　　　　自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日

3 添付書類
(1)　請求書、内訳明細書及び領収書の写し
(2)　工事写真(補強工事実施年度の着工前、施工中、完成後において、住宅補強の内容が対比できるもの)
(3)　完成図面（平面図、横断図、構造図等）
(4)　補助対象住宅が法第3条第2号に適合している旨の説明が記載されている報告書並びに令第80条の3に規定する基準を満たす旨の説明が記載されている報告書及び構造計算書（ただし、建築確認申請が必要な場合は確認済証（補強工事にあっては検査済証）の写しの提出に代える）
(5)　その他町長が必要と認める書類