様式第6号（第11条関係）

　　　　　年　　月　　日

邑南町長　　　　　様

住所　
氏名　　　　　　　　

土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定のあった、邑南町土砂災害特別警戒区域内住宅補強支援事業補助金について、次のとおり請求します。

補助金請求額　　　　　　　　　　円

補助金の交付については、下記への口座振替を希望します。
金融機関名		
店　　　　 名	本店・支店・その他（　　　　）	
預金種目	1　普通　　2　当座　　3　その他（　　　　　　　）	
口座番号		
口座名義人	フリガナ