様式第1号(第4条関係)
決裁	町長	副町長	課長	補佐	係長	係	合議	
	　	　	　	　	　	　	　	

年　　月　　日

　　邑南町長　　　　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付申請書

　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業について補助金の交付を受けたいので関係書類を添え、下記のとおり申請します。

記

　1　補助事業の名称　　がけ地近接等危険住宅移転事業
　2　事業の目的及び内容
　3　補助事業の完了の予定期日及び実施計画
　　　 完了予定日　　　　　　　　年　　月　　日
　　　 実施計画　　　別紙のとおり
　4　交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　円
　5　添付書類
　　(1)　危険住宅の除却等に要する経費内訳
　　(2)　危険住宅に代る住宅の建設(購入を含む。)に要する経費内訳
　　(3)　危険住宅の位置図
　　(4)　その他
別紙(様式第1号)
　実施計画
項目　　　　　　　　　月	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	
除却等	危険住宅撤去
跡地整備
仮住居	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
建物	敷地造成

危険住宅に代る住宅の建設	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　この表は棒状に表すこと。

危険住宅の除却等に要する経費の内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
種類別
費用内訳	撤去費	動産移転費	跡地整備費	仮住居費	その他移転に伴う経費	計	備考	
費用	　	　	　	　	　	　	　	
積算内訳	　	　	　	　	　			
　(注)　1　備考欄に危険住宅の建築年月日及び請負業者名を記入し、費用の内訳書を別紙として添付すること。
　　　　2　仮住居で借家の場合3箇月以内とし、契約書の写しを添付すること。
　　　　3　その他移転に伴う経費の欄は1万円を限度として計上すること。

危険住宅に代る住宅の建設(購入を含む)に要する経費の内訳　　　　　　　(単位：円)
建物取得費	土地取得費	計	
借入額	利率	期間	事業費	借入額	利率	期間	事業費		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　1　借入を証明する書類を添付すること。利率は8.5％を限度とし超える場合はその利率。事業費を各欄の上段に(　)書で記入すること。
　　　　2　事業費欄は利息総額を記入すること。
　　　　3　敷地造成がある場合、土地欄にその旨明記して記入すること。