様式第7号(第10条関係)
決裁	町長	副町長	課長	補佐	係長	係	合議	
	　	　	　	　	　	　	　	

年　　月　　日

　　邑南町長　　　　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

がけ地近接等危険住宅移転事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で補助金交付決定通知を受けた標記事業が完了したので、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

　1　補助事業の名称　　　がけ地近接等危険住宅移転事業
　2　補助金の交付決定額及びその精算額
　　　　　　　 補助金交付決定額　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　 補助金精算額　　　金　　　　　　　　　　　円
　3　補助事業の実施期間
　　　　　　 自　　　　年　　月　　日
　　　　　　 至　　　　年　　月　　日
　4　添付書類
　　(1)　補助金精算調書
　　(2)　補助金受入調書
　　(3)　図面及び写真
　　(4)　その他(工事請負契約書、土地等売買契約書、融資契約書又はこれに代る証明書、請求書又は領収書その他支払証明書の写し)

別紙(様式第7号)
　補助金精算調書
(単位：円)
区分	総支払額	補助対象外額	補助対象額	補助金精算額	差引受入未済額又は超過額	摘要	
				補助決定額	補助金精算額	補助金受入済額			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	

　補助金受入調書
(単位：円)
補助金交付決定通知	補助金受入調書	
年月日	金額	年月日	金額	累計	摘要	
　	　	　	　	　	　	
計