様式第１号(第５条関係)
		年　　月　　日

　邑南町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　〒　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

邑南町木造住宅耐震化促進事業補助金交付申請書

　邑南町木造住宅耐震化促進事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
記

１　補助事業名　　　邑南町木造住宅耐震化促進事業

２　申請事業　（どれか１つにレ印）

　　　　□耐震診断事業　　□補強計画策定事業　　□耐震改修事業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　対象住宅の概要

住宅の概要
	所有者氏名		
	所在地		
	用途	□専用住宅
□併用住宅　(□店舗　□事務所　□その他)	
	構造	木造(□在来軸組工法　□伝統的工法　□枠組壁工法)	
	階数	     　 階建て	

床面積
	  階	   住宅部分	住宅以外の部分	   合計	
		 １階	           ㎡	            ㎡	          ㎡	
		 ２階	           ㎡	            ㎡	          ㎡	
		延べ面積　　　　　　㎡	
	建築時期	　　　　　　年　　　月頃　（□完成　□着工）	
耐震診断の予定時期	　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	

添付書類
（１）住民票（写し）
（２）補助対象となる経費が確認できる書類
（３）対象住宅の所有者及び建築年が確認できる書類で、次に挙げるうち、いずれかの写し
　　ア　対象住宅の登記事項証明書の写し
　　　イ　対象住宅の建築時の建築確認通知書又は検査済証
　　　ウ　対象住宅の固定資産税の課税明細書又は固定資産税名寄帳
　　　エ　アからウまでに掲げるものの他、対象住宅の所有者及び建築年を証
明する書類
　（４）補強計画策定事業の申請にあっては、耐震診断結果報告書の写し
　（５）耐震改修事業の申請にあっては、耐震診断結果報告書、補強計画
　　　　書（または設計書）の写し、及び改修前の現況写真
　（６）その他町長が必要と認める書類