様式第6号（第11条関係）

　　　　　年　　月　　日

邑南町長　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

ブロック塀等安全確保事業補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定のあった、邑南町ブロック塀等安全確保事業補助金について次のとおり請求します。

補助金請求額　　　　　　　　　　円

補助金の交付については、下記への口座振替を希望します。
金融機関名		
店　　　　 名	本店・支店・その他（　　　　）	
預金種目	1　普通　　2　当座　　3　その他（　　　　　　　）	
口座番号		
口座名義人	フリガナ