様式第1号(第4条関係)

邑南町郷土館使用許可申請書

年　　月　　日
　　邑南町教育委員会教育長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
申請者(代表)氏名　　　　　　　　　　

　　次のとおり邑南町郷土館を使用いたしたく申請します。
　　なお、使用に当たっては、邑南町郷土館条例及び邑南町郷土館条例施行規則を遵守いたします。
使用年月日	自　　　　　　　年　　月　　日

至　　　　　　　年　　月　　日	
使用責任者	　	
		
使用目的	　	

		
使用室名及び設備名	　　1　創作活動室　　　2　研修室　　　3　神楽舞台
　　4　休憩室	
使用時間	　　　　　　　　　　時　分～　　時　分	
使用予定人員	　	
特別な設備の施行及び持込	　	

		
備考