様式第1号(第3条関係)
グラウンド等施設使用許可申請書
年　　月　　日
　　邑南町教育委員会教育長　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
グループ及び団体名　　　　　　　　　
連絡先　電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　の使用について次のとおり申請します。
　　なお、使用に当たっては邑南町グラウンド等施設条例及び邑南町グラウンド等施設条例施行規則を遵守いたします。
使用年月日	年　　月　　日	使用時間	午前	　　時　分～	午前	　　時　分	
			午後		午後		
使用目的	　	
使用施設名
(該当に○)	野球場	　	　	左記施設の照明使用有無
(該当に○)	有	無	
	多目的グラウンド	　	　	左記施設の照明使用有無
(該当に○)	有	無	
	テニスコート	　	(　　)面	左記施設の照明使用有無
(該当に○)	有	無	
	ゲートボール場	　	(　　)面	左記施設の照明使用有無
(該当に○)	有	無	
	電光掲示板	上部のみ使用		全面使用		
		使用時間	　ｈ 	使用時間	ｈ 	
会場使用責任者　　※申請者と責任者が異なる場合のみ記入	
住所	氏名	電話番号	
使用予定人員	　　　　　　　　人	入場料その他これに類する金銭徴収の有無	有・無	
特別な設備の施行及び持込	　	
		
　※以下の欄は記入しないでください。
許可条件	　	
備考	　	

実使用人員	　　　　　　　　人	実使用時間	　　　　　時間　　　分	
使用料金	　	　施設使用料	　	担当者印	
	　	　	計　　　　　円	　	　	
使用団体別	　	使用目的別