様式第２号(第３条、第４条関係)
申込日	年　　　　月　　　　日	
契約者番号											
種別	1 新規　2 追加　3 変更	
テレビ状況	1 同時申込　2 利用中　3 未利用	
邑南町情報通信施設インターネット接続サービス等利用申込書

邑南町長　様

　私は、邑南町情報通信施設条例に基づき、下記により申し込みます。

利用者
氏　名
団体名	フリガナ	電話番号	

	1.自宅　　2.呼出（　　　　　　方）

　　　　　　　－　　　　　　　　－	
設置先
住　所	〒　　　-　　　　

邑南町
	連絡先
勤務先等	フリガナ	
			会社名
	
			連絡先番号（携帯番号など）
－　　　　　　－	
加入者名	※インターネットサービスの申込者と加入者が異なる場合、加入者名をご記入ください。	
●ご利用を希望されるサービスの番号に○を付けてください
	サービス名	内容	利用希望日	
1	標準サービス	月額　4,290円　伝送速度：30Mbps		
2	ライトサービス	月額　3,190円　伝送速度：5Mbps		
3	家族割サービス	月額　3,190円　伝送速度：5Mbps
Wi-Fiルータ1台　セット		
4	固定グローバルIPアドレス	月額　550円/１個　固定アドレス（　　個）		
5	光IP電話回線追加	月額　524円/１回線　追加回線数（　　本）		
6	メールアカウント追加	月額　550円/連絡用1個、追加5個　（　　個）		
7	メッシュWi-Fiレンタル	□月額　990円（2台）　□月額　550円（1台）		
8	エコセット割	月額　-100円		
※光IP電話回線を追加する場合は、別途ＴＡの購入が必要です。
●ご利用を中止したいサービスの番号に○を付けてください
	サービス名	内容	停止希望日等	
1	標準サービス	□サービス中止　　□ライトサービスへ変更		
2	ライトサービス	□サービス中止　　□標準サービスへ変更		
3	家族割サービス	□サービス中止　　□標準サービスへ変更		
4	固定グローバルIPアドレス	現在利用数（　　）個　→　変更後（　　）個		
5	光IP電話回線	中止番号（　　　　　　　　　　　　　　　　）		
6	メールアカウント	中止連絡アカウント（　　　　　　　　　　　@）		
7	メッシュWi-Fiレンタル	□サービス中止（　　　　　　　　　　　　　　）		
8	エコセット割	□サービス中止