様式第3号（第3条関係）

邑南町医療福祉従事者確保奨学金貸与に係る誓約書・振込口座届

邑南町長　　　　　　　　様

届出年月日　　 　　　 年　 月　 日
誓約書		
1．貸与月額	円	
2．貸与期間	　　　年　月 ～ 　　　年　月（ただし、認定取り消しの場合は当時期まで）	
私ならびに連帯保証人は、上記奨学金を受けるにあたり、邑南町条例規則等の規定及び貴町の指示事項を遵守し、返還することを誓約いたします。	
○奨学生
（自署）	（〒　　－　　 ）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　 －　　　　氏名　　　　　　　　　　　 	
○法定代理人
（自署）
＊親権者又は後見人、ただし奨学生が成年の時は記載不要	（〒　　－　　 ）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　 －　　　　氏名　　　　　　　　　　　 	

私は、上記奨学生の奨学金返還について、連帯の責任を負うことを誓約いたします。	
○連帯保証人
（自署）	（〒　　－　　 ）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　 －　　　　氏名　　　　　　　　　　　 	
※連帯保証人には、法律上は本人と同等の支払義務が生じます。

振込口座届		
私に交付される奨学金を、下記の金融機関口座に振込願います。	
奨学生（自署）　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
	金融機関名	銀行
農協
信用金庫	支店名	支店
支所
出張所		
	口座番号	普通

当座								フリガナ			
										口座名義人