様式第1号(第2条関係)
道路工事承認申請書(新規・変更(指令　第　年　　月　　日))
邑南町長　　　様
年　　月　　日　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　道路法第24条の規定により、道路工事承認を申請します。
施工目的	　	
施工場所	路線名	　	歩道・車道・その他(　　　　　)	
	場所	　	
工事概要	工事種別	施工数量	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
工事の期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	日間　　	　	
施工方法	直営・請負
　　　施工業者　住所
　　　　　　　　業者名
　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　連絡先	
添付書類	位置図、現況図、計画図、構造図、交通規制図、工事仕様書、公図(写)、
求積表、誓約書、同意書、現況写真、その他(　　　　　　　　　　　　)	
　備考	
記載要領
1．申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。
2．「工事概要」の欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「施工数量」として延長、面積等の施工規模を記載すること。
3．「場所」の欄には、地番まで記載すること。施工箇所が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲み、その他の場合には、その内容を(　)内に記載すること。
4．「工事の期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は復旧までの期間を含めて記載すること。
5．「施工方法」欄の施工業者については、未定の場合にはその旨記載すること。また、その場合には、工事着手までに報告すること。
6．「添付書類」の欄には、添付した書類を○で囲み、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を(　)内に記載すること。
　　　※位置図は1／50,000程度の平面図を、現況図・計画図はそれぞれ現況及び完成後の平面図(1／1,000程度)及び縦横断面図を指し、誓約書とは、施工後に施工箇所を道路管理者に引き継ぐ旨を約した書面を指し、同意書とは水路管理者、隣地所有者等の関係者の同意を証する書面を指す。
7．その他必要な事項については、「備考」欄に記載する。
　　例)概算工事費、道路の現況、道路区域の変更の有無等