別記様式(第4条関係)
邑南町　農業委員　推薦・応募用紙
1．農業委員の候補者(推薦を受ける者又は応募する者)について記載してください
(ふりがな)
氏名	　	生年月日(年齢)	
		年　　　月　　　日生(　　歳)	
住所	〒　　　　―
TEL	
職業	　	勤務先	　	
農業経営の概要
(農業者のみ記載)	作目：　　　　　　経営面積：　　　　　a
作目：　　　　　　経営面積：　　　　　a
作目：　　　　　　経営面積：　　　　　a	農業従事日数：　　　　日／年間
農業経験年数：　　　　年	
経歴
(主な職業経験等)	　	
認定農業者又は認定農業者に準ずる者に該当するか否か	□　該当する
□　該当しない	農地利用最適化推進委員に同時に応募又は推薦を受けているか否か	□　応募又は推薦を受けている
□　応募又は推薦を受けていない	
応募の理由
(推薦の場合は記入不要)	　	
2．推薦をする者(法人又は団体の場合)について記載してください　※自ら応募する場合は記入不要
(ふりがな)
名称	　	(ふりがな)
代表者名
(管理者名)	　	
住所(法人・団体の所在地又は代表者等の住所)	〒
TEL	
　法人・団体の設立目的	　	　構成員の人数・資格	人数：　　　　　　　　人
資格：	
推薦の理由	　	
3．推薦をする者(個人の場合)について記載してください　※自ら応募する場合は記入不要
　　※代表を含め3名以上の連名　※3名を超える場合は別紙に追記してください
　	氏名(ふりがな)	住所	年齢	職業	
(代表者)		TEL	　	　	
(代表者除く)		　	　	　	
(代表者除く)		　	　	　	
推薦の理由	　	

　　　　　年　　　月　　　日
　　上記の記載事項について相違ありません。
　　　　　〔推薦を受ける者又は応募する者の自署〕	自署：　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　〔推薦をする者の代表者等の自署〕	自署：　　　　　　　　　　　　　　	

添付書類：推薦を受ける者又は応募者の住民票(発行後3箇月以内のもの)
　　　　　推薦する者が法人又は団体の場合は、法人等の定款又は規約、及び構成員名簿

(別紙)
3．推薦をする者(個人の場合)について、3名を超える場合は下記に追記してください
氏名(代表者除く)	住所	年齢	職業	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳