別記様式(第5条関係)
邑南町　農地利用最適化推進委員　推薦・応募用紙
1．農地利用最適化推進委員の候補者(推薦を受ける者又は応募する者)について記載してください
(ふりがな)
氏名	　	生年月日 ( 年　齢 )	
		年　　　月　　　日 生　(　　　歳)	
住所	〒　　　　―

TEL	
職業	　	勤務先	　	
農業経営の概要
(農業者のみ記載)	　作目：　　　　　　経営面積：　　　　　a
　作目：　　　　　　経営面積：　　　　　a
　作目：　　　　　　経営面積：　　　　　a	　農業従事日数：　　　　日／年間
　農業経験年数：　　　　年	
経歴
(主な職業経験等)	　	
　応募又は推薦を受ける区域名	　	農業委員に同時に応募又は推薦を受けているか否か	　□　応募又は推薦を受けている
　□　応募又は推薦を受けていない	
応募の理由
(推薦の場合は記入不要)	　	
2．推薦をする者(法人又は団体の場合)について記載してください　※自ら応募する場合は記入不要
(ふりがな)
名称	　	(ふりがな)
代表者名
(管理者名)	　	
住所(法人・団体の所在地又は代表者等の住所)	〒
TEL	
　法人・団体の設立目的	　	　構成員の人数・資格	　人数：　　　　　人
　資格：	
推薦の理由	　	
3．推薦をする者(個人の場合)について記載してください　※自ら応募する場合は記入不要
　　※代表を含め3名以上の連名　　※3名を超える場合は別紙に追記してください
　	氏名(ふりがな)	住所	年齢	職業	
(代表者)		TEL	　	　	
(代表者除く)		　	　	　	
(代表者除く)		　	　	　	
推薦の理由	　	
　　　　　年　　　月　　　日
　　　上記の記載事項について相違ありません。
　　　　〔推薦を受ける者又は応募する者の自署〕
自署：　　　　　　　　　　　　　　
　　　　〔推薦をする者の代表者等の自署〕
自署：　　　　　　　　　　　　　　

添付書類：　推薦を受ける者又は応募者の住民票(発行後3箇月以内のもの)
　　　　　　推薦する者が法人又は団体の場合は、法人等の定款又は規約、及び構成員名簿

(別紙)
3．推薦をする者(個人の場合)について、3名を超える場合は下記に追記してください
氏名(代表者除く)	住所	年齢	職業	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳	　	
	　	歳